«Δηλώνω ότι έλαβα γνώση της Πολιτικής Απορρήτου της Ασφαλιστικής Εταιρίας, της Επεξεργασίας των Προσωπικών Δεδομένων μου, του Εντύπου Προσυμβατικής Ενημέρωσης, του Εγγράφου Πληροφοριών και των Όρων Ασφάλισης και συναινώ σε τυχόν επεξεργασία των απλών και ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων μου από την Interbrokers και την Ασφαλιστική Εταιρία, για τη σύναψη, εκτέλεση και λειτουργία της ασφαλιστικής μου σύμβασης.
Δηλώνω ότι τα στοιχεία μου είναι αληθή, ακριβή και επικαιροποιημένα και με βάση αυτά επιθυμώ ο Ασφαλιστικός Διαμεσολαβητής να αναλύσει τις ασφαλιστικές μου ανάγκες.»

Τέλος, δηλώνω ότι ενημερώθηκα και συναινώ η Εταιρία με την επωνυμία: «ΙΝΤΕΡΛΑΪΦ (INTERLIFE) Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Γενικών Ασφαλίσεων», να τηρεί και να επεξεργάζεται αρχείο με ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα, με σκοπό την ομαλή λειτουργία και εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης. Επίσης, παρέχω το δικαίωμα στην εν λόγω ασφαλιστική Εταιρία και τον διαμεσολαβητή